Tuberculosis pulmonar y laríngea: una forma poco frecuente de presentación en la edad pediátrica / Pulmonary and laryngeal tuberculosis: a rare presentation in pediatrics / Tuberculose pulmonar e laríngica: uma apresentação pouco frequente na idade pediátrica

Introducción: la tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica, producida por Mycobacterium tuberculosis. En Uruguay se ha notificado un aumento en el número de casos, con una incidencia reportada en 2017 de 28,6/100.000 habitantes, siendo de 6,67/100.000 en menores de 15 años. La tuberculosis laríngea es una forma poco frecuente y evolucionada de tuberculosis, que suele manifestarse con disfonía crónica. Su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Objetivo: describir un caso clínico de presentación poco frecuente en la edad pediátrica. Caso clínico: adolescente de 13 años, sana, vacunas vigentes, con antecedentes de conductas sexuales activas y papilomatosis laríngea diagnosticada por laringoscopía directa como causa de disfonía crónica. Consulta en emergencia por dolor abdominal, constatándose al examen clínico adelgazamiento asociado a síntomas respiratorios y síndrome tóxico bacilar asociado a disfonía crónica de cuatro meses de evolución, por lo cual se plantea tuberculosis laríngea e ingresa para estudio. Niega contacto de tuberculosis. En la radiografía de tórax se constata lesión cavernosa en vértice pulmonar izquierdo. Las baciloscopías de esputo fueron positivas (directo y cultivo) confirmando el planteo de TB pulmonar y laríngea. Se realizó tratamiento antituberculoso supervisado con excelente evolución posterior. Conclusiones: la tuberculosis es una enfermedad reemergente en nuestro país, que requiere un alto índice de sospecha. Su diagnóstico sigue siendo un desafío para los pediatras ya que la confirmación diagnóstica no siempre es posible. En este caso clínico la sospecha clínica frente a una disfonía crónica asociada a síntomas respiratorios fue fundamental para establecer el diagnóstico, a pesar de no contar con nexo epidemiológico.

Introduction: tuberculosis (TB) is an infectious, chronic granulomatous disease caused by Mycobacterium tuberculosis. An increase in the number of cases has been reported in Uruguay, with an incidence reported in 2017 of 28.6/100,000 inhabitants, being 6.67/100,000 in children under 15 years of age. Laryngeal tuberculosis is a rare and evolved form of tuberculosis, which usually shows chronic dysphonia, which requires high levels of suspicion. Objective: to describe a clinical case with a rare presentation in pediatric age. Clinical case: 13-year-old female adolescent, healthy, fully vaccinated, with a history of active sexual behaviors and laryngeal papillomatosis diagnosed by direct laryngoscopy as a cause of chronic dysphonia. The emergency consultation was caused by abdominal pain, confirming the clinical examination weight loss associated with respiratory symptoms and bacillary toxic syndrome associated with chronic dysphonia of four months of evolution, for which laryngeal tuberculosis was considered and she was admitted for screening. She denies having been in contact with tuberculosis. The chest X-ray revealed a cavernous lesion in the left pulmonary apex and sputum smears were positive (direct and culture), confirming the suggestion of pulmonary and laryngeal TB. Supervised anti-tuberculosis treatment was performed with excellent subsequent evolution. Conclusions: tuberculosis is a re-emerging disease in our country, which requires a high level of suspicion. Its diagnosis remains a challenge for pediatricians since diagnostic confirmation is not always possible. In this clinical case, clinical suspicion of chronic dysphonia associated with respiratory symptoms were key factors to establish the diagnosis, despite not having a clear epidemiological link.

Introdução: a tuberculose (TB) é uma doença infecciosa granulomatosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis. No Uruguai, houve aumento do número de casos notificados, com uma incidência notificada em 2017 de 28,6/100.000 habitantes, sendo 6,67/100.000 casos de menores de 15 anos. A tuberculose laríngea é uma forma rara e evoluída de tuberculose, que geralmente se manifesta com disfonia crônica, exigindo alto índice de suspeita. Objetivo: descrever um caso clínico de apresentação pouco frequente em idade pediátrica. Caso clínico: menina adolescente de 13 anos, saudável, totalmente vacinada, com história de comportamentos sexuais ativos e papilomatose laríngea diagnosticada por laringoscopia direta como causa de disfonia crônica. Consulta de urgência por dor abdominal, comprovando emagrecimento associado a sintomas respiratórios e síndrome bacilar tóxica associada a disfonia crônica de quatro meses de evolução, para a qual foi considerada tuberculose laríngea e a paciente foi internada para estudo. Ele nega contato com tuberculose. A radiografia de tórax revelou lesão cavernosa em ápice pulmonar esquerdo e as baciloscopias de escarro foram positivas (direta e cultura) confirmando a sugestão de TB pulmonar e laríngea. O tratamento antituberculose supervisionado foi realizado com excelente evolução subsequente. Conclusões: a tuberculose é uma doença reemergente em Uruguai e requer alto índice de suspeita. Seu diagnóstico permanece um desafio para o pediatra, pois a confirmação diagnóstica nem sempre é possível. Neste caso clínico, a suspeita clínica de disfonia crônica associada a sintomas respiratórios foi fundamental para o estabelecimento do diagnóstico, apesar de não ter vínculo epidemiológico.

Valvopatias / Valvular heart disease

A doença valvar apresenta particularidades relacionadas ao sexo. A identificação dessas diferenças é fundamental para o manejo clínico adequado. Com o declínio da doença reumática nos países desenvolvidos, a doença valvar degenerativa tornou-se a etiologia preponderante. Entretanto, nos países em desenvolvidos, a doença cardíaca reumática com comprometimento valvar é ainda bastante comum. A prevalência de insuficiência mitral resultante de prolapso da valva mitral é semelhante em ambos os sexos, porém aumenta nos homens com mais de 50 anos de idade. A estenose mitral ocorre quase que exclusivamente no sexo feminino, e no países em desenvolvimento é comum o aparecimento dos primeiros sintomas na gestação, ao contrário do que ocorre nos países desenvolvidos, em que a afecção se manifesta na quinta e na sexta década da vida. Nas gestantes muito sintomáticas, portadoras de estenose mitral, a valvotomia mitral percutânea é o tratamento mais indicado, com resultado clínico favorável imediato. A insuficiência aórtica predomina nos homens e os parâmetros ecocardiográficos de gravidade foram direcionados para eles. As mulheres são encaminhadas para cirurgia sobretudo pelos sintomas, pois dificilmente atingem os diâmetros ventriculares recomendados pelas diretrizes do American College of Cardiology/Americam Heart Association (ACC/AHA). Na estenose aórtica...

Valvular heart disease has gender-related peculiarities. The identification of these differences is essential for adequate clinical management. With the decrease of rheumatic disease in developed countries, degenerative valvular disease has become the most prevalent etiology. Nevertheless in developing countries, rheumatic heart disease with valvular commitment is still very common. The prevalence of mitral valve insufficiency as a consequence of mitral valve prolapse is similar in both genders, however it increases in men over 50 years of age. Mitral stenosis occurs almost exclusively in women and in developing countries the onset of symptoms is usually observed during pregnancy, whereas in developed countries it is manifested in the 5th and 6th decades of life. Percutaneous mitral valvulotomy is the most indicated treatment, with immediate favorable clinical results in very symptomatic pregnant women with mitral stenosis. Aortic insufficiency is prevalent in men and the echocardiographic severity parameters were developed for them. Women are referred to surgery especially because of their symptoms since they rarely achieve the ventricular diameters recommended by the guidelines of the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA). There is a differentiated gender-related response to ventricular hypertrophy in aortic stenosis. Women develop more hypertrophy than men. All of these evidences affect the course of women with valvular heart disease.

Estenose aórtica valvar / Aortic valve stenosis

A estenose aórtica valvar é a obstrução mais frequente da via de saída do ventrículo esquerdo. A sua incidência está aumentandonos últimos anos a ponto de ser considerada a doença cardíaca mais prevalente em alguns centros cardiológicos. Os motivos desse aumento estão relacionados com o aumento da média de vida da população e com o melhor reconhecimento da doença proporcionada pelas novas técnicas diagnósticas. Pesquisas têm revelado que 5% da população com mais de 75 anos são portadores de estenose aórtica moderada e 3% de lesão grave e que a metade deles é assintomática.

Incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após o implante de bioprótese valvar / Incidence of intracardiac thrombus and thromboembolism in the first three months after bioprosthetic valve implantation

OBJETIVO: Avaliar a incidência de trombo intracardíaco e de tromboembolismo nos três primeiros meses após a troca valvar por bioprótese e identificar fatores de risco para a formação de trombo. MÉTODO:Incluídos 184 pacientes, entre 15 e 75 anos de idade, submetidos a implante de bioprótese e realizados ecocardiogramas transtorácico e transesofágico (ETE) na fase hospitalar, média 8,4±3 dias, e três meses após, média 97,4±21,7 dias. RESULTADOS: Incidência de trombo foi significativamente mais elevada nos pacientes com prótese em posição mitral ou mitroaórtica (21,0 por cento) do que em posição aórtica (2,8 por cento), p<0,001. A análise de regressão logística multivariada identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. No seguimento de três meses o ETE evidenciou trombo em 35 (20,7 por cento) dos 169 pacientes com evolução ecocardiográfica, 31,7 por cento nos mitrais e 3,1 por cento nos aórticos, p<0,001. No 3º mês a análise de regressão logística multivariada também identificou a prótese em posição mitral ou mitroaórtica como a única variável independente para a formação de trombo. Durante os três meses de seguimento, três (1,6 por cento) pacientes faleceram e oito (4,3 por cento) apresentaram fenômeno embólico, todos para território cerebral. CONCLUSÃO: A incidência de trombo nos três primeiros meses, após o implante da bioprótese foi 14,1 por cento nos 10 primeiros dias e 20,7 por cento em três meses; a prótese em posição mitral ou mitroaórtica foi identificada como fator de risco para a formação de trombo; a incidência de fenômenos embólicos diagnosticados clinicamente foi inferior à proporção de trombo atrial documentado pelo ecocardiograma.

Evolução tardia da valvoplastia mitral / Late evolution of mitral valvuloplasty

A valvotomia percutânea para tratamento da estenose mitral grave é um método difundido em todo o mundo, e cada vez mais aceito, à medida que o procedimento se aperfeiçoa com o desenvolvimento de novas técnicas. Ainda existem limitações, uma vez que nem todos os pacientes com estenose mitral podem se beneficiar do método; mas, apesar disso, é grande a parcela dos que o utilizam.A contribuição do ecocardiograma bidimensional é inestimável, com avaliação criteriosa do grau deestenose e do comprometimento valvar, o que facilita ao clínico a tomada de decisão quanto ao tipo deintervenção que melhor beneficiará o paciente.Os resultados imediatos são satisfatórios em grande porcentual de pacientes submetidos a dilatação percutânea da valva mitral, além de estudos terem revelado boa evolução a médio e longo prazos. Ultrapassada a curva de aprendizado do grupo, as complicações ocorrem com pequena freqüência. A insuficiência mitral é a mais temida, principalmente nos pacientes com maiores deformidadesvalvar e subvalvar. Pacientes idosos, gestantes e crianças estão entre os maiores beneficiados com o método, tendo em vista que essas condições elevam o risco de intervenção cirúrgica convencional. O seguimento tardio comprova que a dilatação percutânea tem evolução semelhante à da comissurotomia cirúrgica a céu aberto, reduzindo, assim, custos e permanência hospitalar para o paciente.Os fatores preditores da reestenose mitral variam conforme as características da população estudada,o que confere aos estudos randomizados grande valor na apreciação do método. Mesmo nos casos em que há reestenose sintomática da valva mitral, pode-se tentar uma segunda e até uma terceira dilatação, conforme avaliação ecocardiográfica dos aparelhos valvar e subvalvar...